LA LEGGE REGIONALE CONTRO L'ELETTROCHOC (Piemonte, Toscana, Marche)

Il Consiglio Superiore di Sanità, in data 17/04/96, ha dibattuto le problematiche relative alla terapia elettroconvulsivante. 1. Il Consiglio - dopo aver esaminato i pareri della Società Scientifiche, un recente documento del Comitato Nazionale di Bioetica (CNB), la letteratura scientifica sull’argomento ed i pareri espressi in diverse Consensus Conference - ha preso atto:
· che il Comitato Nazionale di Bioetica ritiene che “non vi siano motivazioni tali da suggerire come
comportamento bioeticamente vincolante la sospensione totale e generalizzata dell’uso dellaTEC oconsidera anzi la TEC un trattamento elettivo ed adeguato” per alcune specifiche patologie... Considerando la non univocità dei dati di letteratura e le discordanze che caratterizzano il dibattito sulla TEC nella comunità scientifica, onde anche prevenire usi impropri si ritiene necessario attivare un sistema di sorveglianza per monitorare e valutare indicazioni, frequenze, procedure ed esiti delle applicazioni. Per tale scopo, le Aziende USL mettono in atto procedure di valutazione e revisione della qualità, con modalità opportune quali il ricorso alla "pear review" (revisione fra professionisti alla pari) o tramite apposita commissione composta da professionisti esterni alla struttura ove si effettua il trattamento, secondo gli indirizzi dell’amministrazione regionale competente. Il Ministro della Sanità, di concerto con le Regioni e le Province Autonome, emanerà apposite disposizioni per attivare un sistema di sorveglianza."

T.E.C. ? nota del Ministero della Sanità del 13 marzo 1999 «Il Ministro della Sanità, preso atto dei pareri espressi sulla terapia elettroconvulsivante, espressi rispettivamentedall’Osservatorio per la tutela della Salute Mentale e dal Consiglio Superiore, invita codeste amministrazioni a diffondere il contenuto della presente, che modifica la precedente nota sull’argomento, trasmessa alle SS.VV. il 2 dicembre 1996. Sono noti l’uso improprio e l’abuso che hanno caratterizzato tale pratica. Al di là delle modificazioni procedurali con le quali oggi può essere effettuata, si deve ribadire che, nonostante la grande quantità di ricerche condotte negli ultimi decenni, non è stato ancora chiarito in maniera precisa il meccanismo d’azione della TEC»

In una relazione per una proposta di legge.(2000): testo completo

La terapia elettroconvulsivante (TEC) o elettroshock, sperimentata per la prima volta nel 1938 [...] Caduta in desuetudine per i gravi rischi che essa comporta è tornata in auge verso la metà degli anni 80 negli Stati Uniti, allorché le compagnie assicurative introducevano nei contratti una clausola in base alla quale esse avrebbero pagato agli assicurati il ricovero per non più di sette giorni, decorsi i quali la copertura assicurativa sarebbe scattata solo nel caso di necessità di interventi maggiori, quali per esempio quelli chirurgici.
In psichiatria, l'unico intervento maggiore che avrebbe giustificato la prestazione assicurativa anche oltre i primi sette giorni di ricovero è l'elettroshock, che da allora ha pertanto conosciuto una fase di espansione e di rivalutazione.
 

Ricorso ACCOLTO CONTRO le leggi Regionali

La Corte Costituzionale con sentenza 10 novembre 2003 n.338 ha dichiarato l'illegimità costituzionale degli articoli 4 e 5 della legge Regionale Piemontese 3 giugno 2002 n.14 concernente l'applicazione della terapia elettroconvulsivante, la lobotomia prefrontale e transorbitale ed altri simili interventi di psicochirurgia. (Sentenza pubblicata sul BUR - Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte - n.49 del 4 dicembre 2003) (Il testo della sentenza ed un ulteriore commento sono disponibili alla scheda n. 4068 dell’Archivio giuridico on line del Consiglio regionale del Piemonte )
(Il testo integrale della sentenza è anche reperibile sul sito Web dell'Ordine dei Medici della Provincia di Torino. Vedi articolo L'elettroshock alla prova del regionalismo. La difficoltà di conciliare scienza, etica e diritto a pagina 9 del bollettino ufficiale  n.1 anno XV Torino Medica)  Rassegna sulla giurisprudenza costituzionale delle regioni a statuto ordinario- Osservatorio legislativo interregionale - 
Bologna 5/ 6 febbraio 2004 
NUMERO SCHEDA: 4394 
CLASSIFICAZIONE: TITOLO V, PARTE SECONDA COSTITUZIONE 
SOTTOCLASSIFICAZIONE: FONTE: OSSERVATORIO LEGISLATIVO INTERREGIONALE 
AUTORE:  Loredana Conti Claudia Parola
NATURA ATTO:   RELAZIONE DATA ATTO: 06/02/2004 
CONSIGLIO REGIONALE DEL PIEMONTE. DIREZIONE PROCESSO LEGISLATIVO
Settore Studi e documentazione legislativi
SENTENZE CORTE COSTITUZIONALE REGIONI A STATUTO ORDINARIO
Osservatorio legislativo interregionale Bologna 5- 6 febbraio 2004 Loredana Conti
Claudia Parola

CORTE COSTITUZIONALE - REGIONI A STATUTO ORDINARI

     SENTENZA N. 338 del 14 novembre 2003 
     Giudizio: Legittimità costituzionale in via principale
     Materia: Tutela della salute e professioni
     Limiti violati: Articoli 2, 32, 33, primo comma, e 117, terzo comma (tutela della salute e professioni)
     Ricorrente/i: Stato
     Oggetto: - Legge Regione Piemonte 3 giugno 2002 (Regolamentazione sull'applicazione della terapia elettroconvulsivante, la lobotomia prefrontale e transorbitale ed altri simili interventi di psicochirurgia), artt. 5 e 6
  - Legge regione Toscana 28 ottobre 2002, n. 39 (Regole del sistema sanitario regionale toscano in materia di applicazione della terapia elettroconvulsivante, la lobotomia prefrontale e transorbitale ed altri simili interventi di psicochirurgia), 
art. 3, commi 2, 3 e 4.
     Esito: Accoglimento 

     Annotazioni: Il Governo ha sollevato questione di  legittimità costituzionale avverso la legge della Regione Piemonte 3 giugno 2002, n. 14 (Regolamentazione sull'applicazione della terapia elettroconvulsivante, la lobotomia prefrontale e transorbitale ed altri simili interventi di psicochirurgia), in riferimento agli articoli 2, 32, 33, primo comma, 117, terzo comma (tutela della salute e professioni), della Costituzione.
 Le censure del ricorrente cadono “segnatamente” sugli articoli 4, 5 e 6 di tale legge.
 L'art. 4 (Limiti di utilizzo) introduce il divieto di praticare terapia elettroconvulsivante (TEC), lobotomia prefrontale e transorbitale e “altri simili interventi di psicochirurgia” “in tutte le strutture regionali” su bambini, anziani e donne in stato di gravidanza (salvo, per queste ultime, il ricorso alla sola TEC su espressa richiesta della paziente e autorizzazione del coniuge e dei “familiari diretti”).
L'art. 5 (Deontologia medica) dispone che “è eliminato ogni riferimento che possa contemplare una responsabilità professionale del medico” che decida di non praticare TEC, lobotomia e simili interventi di psicochirurgia, “salvo rispondere dei propri atti nei termini previsti dalla normativa sulla responsabilità professionale”.
L'art. 6 (Monitoraggio, sorveglianza e valutazione) impone che i pazienti cui è stata praticata la TEC siano successivamente sottoposti a verifiche e controlli sanitari generali
periodici, prevedendo a tale scopo che l'assessorato regionale istituisca procedure di valutazione e revisione dell'applicazione della TEC su scala regionale, tramite una
commissione di professionisti esterni e rappresentanti locali delle associazioni di settore.
Il Presidente del Consiglio dei ministri ha inoltre sollevato questione di legittimità costituzionale dell'art. 3, commi 2, 3 e 4, della legge della Regione Toscana 28 ottobre 2002, n.39 (Regole del sistema sanitario regionale toscano in materia di applicazione della terapia elettroconvulsivante, la lobotomia prefrontale e transorbitale ed altri simili interventi di psicochirurgia), in riferimento agli articoli 2, 32, 33, primo comma, 117, terzo comma (tutela della salute e professioni), della Costituzione.
La norma impugnata introduce il divieto, “di norma”, di praticare la TEC nel sistema regionale della Toscana su minori, anziani e donne in stato di gravidanza, se non in caso di eccezionale e comprovata necessità medica, su espressa richiesta e autorizzazione dei familiari diretti del paziente nel caso di minori, ovvero del paziente stesso negli altri casi, ferma restando la tutela della vita, della salute e della dignità del paziente (comma 2). Essa vieta poi in termini assoluti gli interventi di lobotomia prefrontale e transorbitale e “altri simili interventi di psicochirurgia” (comma 3), e demanda alla Giunta regionale il compito di predisporre, entro sei mesi dall'entrata in vigore della legge, linee guida sull'impiego della TEC e sulle procedure relative al consenso del paziente e all'autorizzazione all'intervento, “su conforme indicazione della Comunità scientifica toscana e acquisito il parere della Commissione regionale di bioetica” (comma 4).
Il ricorrente riproduce le medesime censure mosse avverso la legge della Regione Piemonte n. 14 del 2002, soffermandosi poi in particolare sul comma 4 dell'art. 3 della legge toscana.
     La questione, secondo la Corte,  è fondata. 
     I due giudizi, aventi ad oggetto leggi regionali sullo stesso tema e parzialmente coincidenti nel contenuto, sono stati riuniti per essere decisi con unica pronunzia.
     La Corte richiama la sentenza 282 del 2002, relativa ad una legge regionale delle Marche (che sospendeva, nel territorio regionale, l'applicazione della TEC, della lobotomia e di altri simili interventi di psicochirurgia), per ribadire che scelte legislative dirette a limitare o vietare il ricorso a determinate terapie ? la cui adozione ricade in linea di principio nell'ambito dell'autonomia e della responsabilità dei medici, tenuti ad operare col consenso informato del paziente e basandosi sullo stato delle conoscenze tecnico-scientifiche a disposizione - non sono ammissibili ove nascano da pure valutazioni di discrezionalità politica, e non prevedano “l'elaborazione di indirizzi fondati sulla verifica dello stato delle conoscenze scientifiche e delle evidenze sperimentali acquisite, tramite istituzioni e organismi - di norma nazionali o sovranazionali - a ciò deputati”, né costituiscano “il risultato di una siffatta verifica”.

     La Consulta aggiunge che stabilire il confine fra terapie ammesse e terapie non ammesse, sulla base delle acquisizioni scientifiche e sperimentali, è determinazione che investe direttamente e necessariamente i principi fondamentali della materia, collocandosi “all'incrocio fra due diritti fondamentali della persona malata: quello ad essere curato  efficacemente, secondo i canoni della scienza e dell'arte medica; e quello ad essere rispettato come persona, e in particolare nella propria integrità fisica e psichica” (sentenza n. 282 del 2002), diritti la cui tutela non può non darsi in condizioni di fondamentale eguaglianza su tutto il territorio nazionale.
Ne discende che interventi legislativi regionali, posti in essere nell'esercizio di una competenza legislativa concorrente, come quella di cui le Regioni godono in materia di tutela della salute (art. 117, terzo comma, Cost.), sono costituzionalmente illegittimi ove pretendano di incidere direttamente sul merito delle scelte terapeutiche in assenza di - o in difformità da - determinazioni assunte a livello nazionale, e quindi introducendo una disciplina differenziata, su questo punto, per una singola Regione. Nei limiti dei principi fondamentali, nulla vieta invece che le Regioni, responsabili per il proprio territorio dei servizi sanitari, dettino norme di organizzazione e di procedura, o norme concernenti l'uso delle risorse pubbliche in questo campo: anche al fine di meglio garantire l'appropriatezza delle scelte terapeutiche e l'osservanza delle cautele necessarie per l'utilizzo di mezzi terapeutici rischiosi o destinati ad impieghi eccezionali e ben mirati, come è riconosciuto essere la terapia elettroconvulsivante (in questo ambito possono collocarsi discipline sul consenso informato o sulle procedure di monitoraggio, sorveglianza e valutazione, quali quelle contenute anche in disposizioni delle leggi di cui è giudizio, estranee all'oggetto delle impugnazioni ritualmente proposte: artt. 3 e 6 della legge del Piemonte; art. 3, comma 1, e art. 4 della legge della Toscana).
L'articolo 4 della legge regionale del Piemonte contrasta palesemente con i principi citati, là dove pone divieti di utilizzo delle pratiche e degli interventi in questione (sia pure con esclusione di determinate ipotesi nel caso di impiego della TEC su donne in gravidanza, condizionato peraltro, impropriamente, ad autorizzazioni del coniuge e dei “familiari diretti” della paziente, non coerenti con i principi fondamentali in tema di consenso informato). Lo stesso deve dirsi per il comma 3 dell'art. 3 della legge toscana, che a sua volta dispone un semplice divieto degli interventi di psicochirurgia.
Ma a non diversa conclusione deve giungersi anche a proposito del comma 2 dello stesso art. 3 della legge toscana, che pone “di norma” un divieto di utilizzo della TEC su determinate categorie di pazienti, eccettuando talune ipotesi di “eccezionale e comprovata necessità medica”. Nella misura in cui a tale disposizione si voglia, come è doveroso, attribuire un significato normativo, e non solo di generico e inutile riconoscimento delle autonome responsabili determinazioni dei medici, anche questa norma finisce per rappresentare un intervento di merito nella scelta delle terapie praticabili, precluso, per le ragioni esposte, al legislatore regionale.
Anche l'art. 3, comma 4, della legge toscana, che rinvia a “linee guida” non solo sulle procedure di consenso e di “autorizzazione” ma anche “sull'utilizzo della TEC”, da adottarsi dalla Giunta regionale “su conforme indicazione della Comunità scientifica toscana”, è in contrasto con i principi esposti. 
Infatti il riferimento limitativo ad una non meglio precisata Comunità scientifica toscana come base tecnica per l'elaborazione delle linee guida si pone in contraddizione con il carattere, di norma nazionale o sovranazionale, delle acquisizioni e delle valutazioni tecnico-scientifiche sul cui fondamento i sanitari sono chiamati ad operare, non potendosi certo ammettere, per la stessa ragione per cui è precluso un intervento legislativo regionale sul merito delle scelte terapeutiche, un vincolo, in una sola Regione, a rispettare indicazioni provenienti da un solo settore, territorialmente circoscritto, della comunità scientifica. Pur restando escluse dall'oggetto del giudizio le altre norme della legge del Piemonte, non validamente impugnate, questa Corte non può omettere di rilevare che l'art. 5 della stessa legge, che  dispone la “eliminazione” di ogni “riferimento che possa contemplare una responsabilità professionale del medico che decida di non ricorrere” alla TEC e agli interventi vietati dall'art. 4 (salvo poi, contraddittoriamente, richiamarsi alla normativa sulla responsabilità professionale), si pone in inscindibile nesso con l'articolo 4, oggetto delle censure del ricorrente e della dichiarazione di illegittimità costituzionale. L'esenzione da responsabilità di cui ivi si discorre non può infatti che collegarsi alle norme sostanziali sui divieti di utilizzo delle pratiche in questione, disposti dall'art. 4.
Pertanto, ai sensi dell'art. 27 della legge 11 marzo 1953, n. 87, anche l'art.5 deve essere dichiarato illegittimo per illegittimità consequenziale.

     Il testo della sentenza ed un ulteriore commento sono disponibili alla scheda n. 4070  dell’Archivio giuridico on line del Consiglio regionale del Piemonte.

CORTE COSTITUZIONALE - REGIONI A STATUTO ORDINARIO. 
SENTENZA N. 353 del 12 dicembre 2003
Giudizio: Legittimità costituzionale in via principale  Materia: Professioni
Limiti violati: art. 117, terzo comma (professioni) e primo comma (vincoli derivanti dall'ordinamento comunitario) della Costituzione   Ricorrente/i: Stato  Oggetto: - Legge Regione Piemonte 24 ottobre 2002, n. 25 (Regolamentazione delle pratiche terapeutiche e delle discipline non convenzionali),      Esito: Accoglimento 

Atto di grande civiltà è, a nostro parere, la legge varata dalla Regione Piemonte sulla terapia elettroconvulsivante (elettrochoc). Con questa legge ne è limitato fortemente l'utilizzo. 

Evidenziamo in particolare dagli artt.3 e 4:

- la terapia elettroconvulsivante (T.E.C.) puo' essere praticata solo quando il paziente esprime, ripetuto per ogni applicazione, un consenso scritto, libero, consapevole, attuale e manifesto. 
- la T.E.C. è vietata sui bambini e gli anziani. 
- sono vietati gli interventi di psico-chirurgia.

REGIONE PIEMONTE 
Legge regionale 3 giugno 2002, n. 14. Regolamentazione sull'applicazione della terapia elettroconvulsivante, la lobotomia prefrontale e transorbitale ed altri simili interventi di psicochirurgia. (B.U. 6 giugno 2002, n. 23) 

Art. 1. (Finalita')
1. La Regione Piemonte, ai sensi degli articoli 2, 4 e 6 dello Statuto, persegue la finalita' di: 

a) indirizzare e guidare lo sviluppo sociale del Piemonte verso obbiettivi di progresso civile e democratico; 
b) organizzare gli strumenti piu' efficaci per un preciso intervento a tutela della salute dei cittadini. 

Art. 2. (Partecipazione e adesione a principi)

1. La Regione Piemonte, per le finalita' di cui all'articolo 1, aderisce ai deliberati delle Nazioni Unite, del Consiglio d'Europa e alle disposizioni della Repubblica italiana in materia di diritti umani. 

Art. 3. (Consenso informato)

1. Nella Regione Piemonte la terapia elettroconvulsivante (T.E.C.) può essere praticata solo quando il paziente esprime un consenso libero, consapevole, attuale e manifesto. 
A tal fine occorre che lo psichiatra interessato fornisca, sia oralmente che in forma scritta, oltre che ai vantaggi attesi, esaurienti informazioni in ordine agli effetti collaterali eventuali, ai possibili trattamenti alternativi ed alle modalita' di somministrazione. 
L'assenso del paziente deve essere scritto ed allegato alla cartella clinica e va ripetuto ad ogni applicazione. 
2. Nei casi in cui esista una limitazione della capacita' del paziente nel comprendere
l'informazione e nell'esprimere il consenso, si applica la vigente normativa civilistica in tema di capacita' di agire delle persone. 

Art. 4. (Limiti di utilizzo)

1. E' fatto divieto di utilizzare in tutte le strutture regionali la T.E.C. sui bambini e gli anziani. Per le donne in gravidanza viene posto il medesimo divieto a meno che l'applicazione della T.E.C. venga espressamente richiesta dalla paziente e autorizzata anche dal coniuge e dai familiari diretti della paziente, secondo le modalita' espresse dall'articolo 3. 
Viene fatto divieto di utilizzare in tutte le strutture regionali la lobotomia prefrontale e trasorbitale, ed altri simili interventi di psicochirurgia. 

Art. 5. (Deontologia medica)

1. E' eliminato ogni riferimento che possa contemplare una responsabilità professionale del medico che decida di non ricorrere alla T.E.C., alla lobotomia prefrontale e transorbitale e ad altri simili interventi di psicochirurgia, salvo rispondere dei propri atti nei termini previsti dalla normativa sulla responsabilita' professionale. 

Art. 6. (Monitoraggio, sorveglianza e valutazione)

1. Tutte le T.E.C. sono corredate da dati analitici che permettano di avviare rigorosi studi clinici. I pazienti vengono sottoposti a verifiche e controlli sanitari generali periodici per un lungo periodo di tempo successivo allo shock. 
A tal fine l'Assessorato regionale alla sanita' mettera' in atto procedure di valutazione e revisione periodica delle applicazioni della T.E.C. su scala regionale attraverso una Commissione composta da professionisti esterni e rappresentanti locali, professionalmente qualificati, delle associazioni di settore. 

Quello che era chiamato elettrochoc o elettrochoc elettrico (EST) ora è chiamato di solito terapia dell'electroconvulsive, ECT spesso abbreviato.